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Infezioni nosocomiali e protocolli di prevenzione

da | Dic 21, 2023

Le infezioni nosocomiali sono, per definizione, quelle infezioni acquisite in ospedale o in ambienti sanitari da pazienti ricoverati per una causa diversa dall’infezione stessa.

Il contenimento di tali infezioni è solitamente un indicatore di eccellenza di un’azienda ospedaliera.

Queste devono presentarsi:

  • 48 ore dopo il ricovero in ospedale
  • Fino a 3 giorni dopo la dimissione
  • Fino a 30 giorni dopo un intervento chirurgico, in assenza di devices, o sino a 90 gg dopo l’esecuzione di un impianto protesico.

Chiamate anche ICA (Infezioni Correlate all’Assistenza, o Health-care associated infection – HAI – della letteratura anglosassone), esse sono eventi prevedibili e prevenibili per contrastare i quali sono indispensabili la precocità della diagnosi e della terapia, tanto che le Linee Guida si riferiscono alle tempistiche di azione come “golden hours”, proprio perché il loro rispetto consente la sopravvivenza del paziente.

Infatti, i dati indicano mediamente un incremento del 7% di mortalità per ogni ora di ritardo terapeutico, quantunque non mirato sin dall’inizio per lo specifico agente patogeno del caso, dipendendo quest’ultimo dalle tempistiche tecniche di esecuzione e completamento degli esami microbiologici.

La riconduzione di un’infezione all’ambiente ospedaliero, ai fini dell’affermazione della responsabilità della struttura sanitaria, si basa generalmente su tre criteri:

  • Temporale, cioè il numero di giorni trascorsi dopo le dimissioni dall’ospedale;
  • Topografico, ossia l’insorgenza dell’infezione nel sito operatorio interessato in assenza di patologie preesistenti e di cause sopravvenute rilevanti;
  • Clinico, ossia quando, in relazione alla specificità dell’infezione, è possibile verificare quali tra le necessarie misure di prevenzione si doveva adottare.

Infezioni ospedaliere: i requisiti richiesti alle strutture sanitarie

La Sentenza di Cassazione, sez. III civile, n. 6386/2023

Recentemente, il tema delle infezioni nosocomiali è stato oggetto di approfondimento da parte della giurisprudenza della Suprema Corte di Cassazione, prima con la sentenza n. 4864/2021 sez. III civile, e da ultimo con la sentenza n. 6386/2023 che si esprime sugli oneri probatori gravanti sulla struttura sanitaria.

Infatti, quest’ultima deve dimostrare di aver applicato i protocolli di prevenzione delle infezioni producendo documentazione apposita inerente:

  • L’indicazione dei protocolli relativi alla disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione di ambienti e materiali;
  • L’indicazione delle modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria;
  • L’indicazione delle forme di smaltimento dei rifiuti solidi e dei liquami;
  • Le caratteristiche della mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande;
  • Le modalità di preparazione, conservazione ed uso dei disinfettanti;
  • La qualità dell’aria e degli impianti di condizionamento;
  • L’attivazione di un sistema di sorveglianza e di notifica;
  • L’indicazione dei criteri di controllo e di limitazione dell’accesso ai visitatori;
  • Le procedure di controllo degli infortuni e delle malattie del personale e le profilassi vaccinali;
  • L’indicazione del rapporto numerico tra personale e degenti;
  • La sorveglianza basata sui dati microbiologici di laboratorio;
  • La redazione di un report da parte delle direzioni dei reparti da comunicare alle direzioni sanitarie al fine di monitorare i germi patogeni-sentinella;
  • L’indicazione dell’orario della effettiva esecuzione delle attività di prevenzione del rischio.

 

Gli obblighi spettanti ai ruoli dirigenziali

Ovviamente, la produzione della suddetta documentazione andrà parametrata sulla base della “specificità dell’infezione” per la quale è promossa l’azione giudiziaria.

Inoltre, la sentenza precisa quali sono gli obblighi soggettivi in capo a ciascun soggetto dell’azienda ospedaliera, in particolare:

  • Il dirigente apicale avrà l’obbligo di indicare le regole cautelari da adottarsi ed il potere-dovere di sorveglianza e di verifica (riunioni periodiche/visite periodiche), al pari del CIO (Comitato Infezioni Ospedaliere);”
  • Il direttore sanitario avrà quello di attuarle, di organizzare gli aspetti igienico e tecnico-sanitari, di vigilare sulle indicazioni fornite (art. 5 del DPR 128/1069: obbligo di predisposizione di protocolli di sterilizzazione e sanificazione ambientale, gestione delle cartelle cliniche, vigilanza sui consensi informati);”
  •  Il dirigente di struttura complessa (ex primario), “esecutore finale dei protocolli e delle linee guida, dovrà collaborare con gli specialisti microbiologo, infettivologo, epidemiologo, igienista ed è responsabile per omessa assunzione di informazioni precise sulle iniziative di altri medici o per omessa denuncia delle eventuali carenze ai responsabili.”

 

Il caso di malasanità da cui ha avuto origine la sentenza

La sentenza n. 6386/2023 della Corte di Cassazione prende le mosse dalla vicenda di una paziente deceduta a seguito di un’infezione contratta in ambiente ospedaliero, motivo per il quale i congiunti convenivano in giudizio la struttura sanitaria ritenuta responsabile, chiedendo il risarcimento del danno da perdita del rapporto parentale.

Ricoverata in ospedale per un intervento oculistico programmato, la paziente cadeva da una sedia all’interno della propria stanza d’ospedale e riportava un trauma contusivo. Nonostante il manifesto dolore, la presenza di rialzi febbrili ed indici infiammatori, la stessa veniva comunque sottoposta all’intervento chirurgico programmato all’occhio destro e veniva dimessa il giorno seguente in stato non febbrile.

Tuttavia, a fronte del ripresentarsi della febbre e della persistenza dei dolori, a distanza di pochi giorni dal primo ricovero, la paziente veniva nuovamente ricoverata nella medesima struttura sanitaria e, accertata la presenza di una infezione da Staphiloccoccus aureus, trattata con terapia antibiotica. Decedeva poco dopo in ospedale a causa della sepsi ormai in atto.

La decisione del Tribunale e della Corte di Appello di Milano

Il Tribunale rigettava la domanda dei parenti poiché, pur accertando il comportamento negligente e imperito dei medici, escludeva che potesse affermarsi con certezza la possibilità di sopravvivenza della paziente se fosse stata adeguatamente curata.

La sentenza veniva confermata dalla Corte di Appello di Milano, la quale condivideva le risultanze dei C.T.U., secondo cui non si poteva affermare che la prescrizione di antibioticoterapia tempestiva, seppure non mirata, avrebbe certamente evitato la sepsi e il decesso.

La sentenza della Corte di Cassazione riguardo al caso

I congiunti della paziente presentavano ricorso per cassazione e con la suddetta sentenza n. 6386/2023 la Suprema Corte si pronunciava ribadendo un principio fondamentale:

se è ben vero che la prova del nesso causale tra il comportamento dei sanitari e l’evento dannoso deve essere fornita da chi agisce per il risarcimento dei danni, essa deve essere fornita, in ambito civile, in termini probabilistici e non di assoluta certezza.

La conclusione cui è giunta la Corte d’Appello di Milano è viziata poiché adotta un criterio di giudizio errato, quello della certezza del rapporto di causa-effetto, e non del più probabile che non.

Pertanto, la Corte di legittimità annullava la sentenza, rinviando la causa alla Corte d’Appello in diversa composizione, la quale dovrà quindi verificare se, sulla base delle indicazioni e della checklist sopra riportata, possa o meno ritenersi “più probabile che non” che la morte della signora sia derivata dal comportamento colposo dei sanitari e della obiettiva contrazione di infezione in ambito nosocomiale e sia quindi imputabile alla responsabilità della struttura sanitaria.

Implicazioni della sentenza

La check-list della sentenza di Cassazione renderà, da un lato, non facile per le aziende ospedaliere raccogliere tutta la documentazione richiesta loro in giudizio ai fini della prova liberatoria dovendo esse provare, non solo di aver adottato tutte le cautele prescritte dalle vigenti normative e dalle leges artis, al fine di prevenire l’insorgenza di patologie infettive, ma anche di aver concretamente applicato i protocolli di prevenzione delle infezioni nel caso specifico.

D’altro canto però, questa pronuncia potrà rappresentare, per le strutture sanitarie e tutti i vertici aziendali, una preziosa bussola da seguire per cercare di gestire al meglio le vertenze che abbiano come oggetto le infezioni nosocomiali e di uscire “indenni” da esse.

Senza dimenticare, inoltre, che la necessità per le strutture sanitarie di produrre tale documentazione potrà portare ad una migliore gestione e verifica delle procedure di prevenzione delle infezioni e migliorare così uno fra i principali problemi dei sistemi di salute pubblica.

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