Cartella clinica: l’importanza nei casi di malasanità

La cartella clinica è uno strumento fondamentale per assicurare un’assistenza sanitaria di qualità. Si tratta di un documento ufficiale in cui sono annotati i dati personali, storia clinica, diagnosi, trattamenti e interventi effettuati su un paziente.

Cartella clinica: normativa

In ambito medico-legale, la cartella clinica è un documento di grande rilevanza in quanto contiene tutte le informazioni relative ai trattamenti effettuati su un paziente.

Cassazione penale, sez.VI – 30/0611975: “La cartella clinica documenta l’andamento della malattia, i medicamenti somministrati le terapie e gli interventi praticati, l’esito della cura e la durata della degenza dell’ammalato. È un atto pubblico in quanto è compilata da un pubblico ufficiale nell’esercizio delle sue funzioni; i dati che in essa figurano hanno rilevanza giuridica. La cartella clinica è un documento originale, fonte primaria di quanto in essa riportato.”

Pertanto, dal punto di vista medico-legale la cartella clinica è fondamentale per dimostrare l’assistenza ricevuta e le cure fornite a un paziente in caso di controversie legali.

Essa è evidentemente in stretta relazione con la responsabilità professionale medica a partire da come viene compilata, passando per come viene conservata e infine archiviata.

La rilevanza medico legale della cartella clinica 

In ambito giuridico, la corretta compilazione della cartella clinica diventa fondamentale per permettere l’individuazione e l’accertamento di un eventuale nesso causale tra un possibile errore medico e il conseguente danno subito, ai fini di una richiesta di risarcimento.
Tutto ciò che contiene deve avere caratteristica di veridicità: se ciò che viene compilato non corrispondesse alla verità effettiva si potrebbe configurare un reato di falso ideologico, il quale non è contestabile se non tramite querela;

Inoltre, la cartella clinica deve contenere informazioni di carattere medico-legale, come la firma del medico che ha effettuato le visite, i documenti riguardanti il consenso informato forniti dal paziente e i documenti legalmente richiesti.
Infatti, nel caso di lacunosità per una conservazione non corretta o difettosa della cartella clinica, si potrà parlare di prova presuntiva in base al principio di vicinanza della prova e permettere l’accertamento del nesso causale tra colpa medica e danno subito dal paziente.

È quindi evidente come la cartella clinica sia importantissima nel caso in cui sorgono dei dubbi su eventuale negligenza o imperizia del medico e/o della struttura sanitaria e si configura come il primo passo necessario per analizzare un caso di malasanità e responsabilità medica e per la conseguente richiesta di risarcimento del danno.

La cartella Infermieristica

Insieme a quella clinica, la documentazione infermieristica, (anche chiamato diario infermieristico) invece, contiene informazioni sull’assistenza fornita al paziente da parte degli infermieri, le modalità di somministrazione dei farmaci e le cure assistenziali. Entrambi questi strumenti offrono una visione completa della salute del paziente consentendo di monitorare al meglio l’evoluzione del paziente nel tempo.

Attualmente la direzione che si vuole prendere in ambito sanitario è quella di una cartella clinica integrata, una cartella cioè, in cui le varie figure professionali inerenti la sia la cura e che i processi assistenziali si integrino fra loro andando a generare un modello organizzativo che veda il paziente “al centro” dei processi sanitari.

Chi è responsabile della corretta compilazione della cartella clinica?

La cartella clinica deve essere compilata dal medico curante o da un altro medico specialista, a seconda delle necessità cliniche.

Il medico deve riferire tutti i sintomi clinici e gli esami diagnostici effettuati. Inoltre, devono essere fornite informazioni sull’anamnesi, sul trattamento e sull’evoluzione della malattia.

È un documento importante che permette di seguire l’andamento di una malattia nel tempo e di decidere il trattamento più appropriato per il paziente.

Quali sono i requisiti essenziali per la compilazione della cartella clinica?

I requisiti essenziali ed ineludibili della cartella clinica sono quelli propriamente previsti per la compilazione di qualsiasi certificazione sanitaria:

• la chiarezza, per cui il contenuto della cartella deve essere comprensibile anche per persone non esperte quali possono essere i pazienti;
• la veridicità, ovvero quanto segnalato deve essere conforme con quanto obiettivamente constatato; la mancanza di tale requisito può configurarsi come reato di falso ideologico e non è contestabile se non tramite querela;
• la rintracciabilità, ovvero la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti dell’episodio di ricovero;
• l’accuratezza relativamente ai dati ed alle informazioni prodotte;
• la pertinenza, ovvero la correlazione delle informazioni riportate in cartella rispetto alle esigenze informative definite;
• la completezza, ovvero l’inserimento nella cartella sanitaria di tutti gli elementi che la compongono.

Cosa deve contenere la cartella clinica?

All’interno della cartella vengono raccolte tutte le informazioni relative alla storia clinica di un paziente, un diario personale riguardo al ricovero ospedaliero.

In particolare, devono essere registrate:

• le generalità del paziente;
• l’anamnesi, cioè la raccolta delle informazioni sulla salute del paziente e dei familiari;
• gli esami di laboratorio e i controlli specialistici;
• la terapia in atto;
• le informazioni sulla diagnosi;
• i trattamenti preventivi e curativi.

Chi è il responsabile delle cartelle cliniche?

La cura delle cartelle cliniche assicura la corretta gestione e conservazione dei dati del paziente, nonché garantisce la continuità della cura. Il responsabile delle cartelle cliniche è inizialmente il Primario, responsabile della regolare tenuta della compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro consegna all’archivio clinico.

Una volta in archivio la responsabilità passa al Direttore Sanitario che rilascia agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dall’amministrazione, copia della cartella sanitaria ed ogni altra certificazione riguardante i malati assistiti in ospedale.

In caso di trasferimento del paziente ad altra struttura, la conservazione della cartella clinica rimane nell’archivio centrale della struttura ospedaliera del primo ricovero, assieme ai referti degli esami effettuati e alle consultazioni degli specialisti. In tal caso, sarà cura del Responsabile dell’unità in cui era ricoverata la persona, trasmettere una relazione che accompagni il paziente nel suo trasferimento e che riporti gli esami effettuati, allegando eventuali copie dei referti delle analisi radiografiche e ogni altra informazione utile per comprendere il caso clinico.

Quando il paziente raggiunge la nuova struttura viene aperta una nuova pratica ed inizia la compilazione di una nuova cartella clinica ospedaliera.

Quanto tempo vengono conservate le cartelle cliniche?

La conservazione dei dati sanitari è una materia regolata dalla normativa in quanto essi contengono dati sensibili e strettamente personali dei pazienti godendo del diritto di privacy.

Secondo la circolare del Ministero della sanità del 19 dicembre 1986 n. 900

“le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico-sanitario”

Ciò non vale per i referti radiografici e la restante documentazione diagnostica che, non rivestendo carattere di atti ufficiali, vengono conservati per 10 anni, a meno che non entrino nella documentazione stessa della cartella clinica.

Se invece i referti sono su supporto digitale allora il tempo di conservazione anche della diagnostica per immagini si protrae e diventa illimitato.

Cartella informatizzata e cartella elettronica

Attualmente il nostro Paese è al centro di un processo di digitalizzazione che vorrebbe passare dalla cartella clinica informatizzata alla cartella clinica elettronica.

La cartella clinica informatizzata prevede, da parte di medici e infermieri, l’utilizzo di dispositivi elettronici per la compilazione della cartella, per finire comunque con la stampa dei documenti su cui apporre la firma a inchiostro.

La cartella elettronica invece nasce e rimane un documento digitale, senza bisogno della trasformazione in formato cartaceo, e la sottoscrizione dei documenti avviene attraverso l’uso di firme elettroniche. Si viene così a creare il Fascicolo Sanitario Elettronico, cioè l’insieme di tutte le cartelle cliniche elettroniche e delle indagini diagnostiche nel tempo.

La legge prevede e predilige la gestione elettronica delle pratiche cliniche attraverso l’utilizzo della cartella clinica digitale e in generale è fortemente consigliato il formato elettronico, perché più sicuro nella protezione dei dati personali, meno costoso e di più semplice consultazione.

Un’importante svolta avviene nel 1° gennaio 2013, momento dal quale la conservazione delle cartelle cliniche può essere effettuata anche unicamente in formato digitale.

Perché si richiede la cartella clinica?

Richiedere una cartella clinica può essere necessario nel caso di proseguimento delle cure in altra struttura sanitaria e consente al medico di avere un quadro chiaro dello stato di salute del paziente e di approntare un trattamento adeguato. Contenendo tutti gli esami clinici, radiologici ed eventualmente istologici svolti in precedenza, la cartella clinica fornisce al medico informazioni importantissime per stabilire la diagnosi e iniziare la terapia più appropriata sulla base della storia clinica del paziente.

Ma, come abbiamo visto, la cartella clinica è importantissima anche nel caso in cui si voglia valutare un presunto caso di malasanità.

Chi può richiedere la cartella clinica?

Tutti i pazienti hanno diritto di richiedere e ritirare la propria cartella clinica. Per farlo, è necessario presentare un documento valido che certifichi la propria identità, come ad esempio una carta d’identità o un passaporto. A seconda del centro medico o dell’ospedale, può essere richiesto anche un codice fiscale o altre informazioni personali.

Altri soggetti a cui è riservato il rilascio del materiale sanitario (copia della cartella clinica), sono:

• una persona fornita di delega per il ritiro della cartella clinica e di documento di riconoscimento proprio e del titolare della cartella;
• i parenti più prossimi in caso di decesso, con documento d’identità e autocertificazione unico erede (o dichiarazione di delega da parte degli altri eredi);
• i genitori, o l’esercente della patria potestà, con autocertificazione dello stato di famiglia in caso di minore;
• il tutore in caso di interdizione o incapacità del paziente con presentazione della nomina rilasciata dal tribunale;
• l’Autorità giudiziaria, gli enti previdenziali, il Servizio Sanitario Nazionale.

 Come si fa ad avere una cartella clinica?

Le modalità per la richiesta della cartella clinica sono diverse e dipendono anche dalla struttura sanitaria di riferimento.

La richiesta di cartella clinica viene inoltrata alla Direzione Sanitaria che ne è responsabile:

• direttamente allo sportello preposto della Struttura Sanitaria compilando l’apposito modulo;
• via posta ordinaria
• a mezzo fax
• tramite posta elettronica certifica (pec) o email
• dal portare web della struttura sanitaria lì dove è previsto scaricare la cartella clinica online

Il paziente ancora ricoverato o in fase dimissione può presentare la richiesta presso il punto di accettazione del reparto di degenza. Invece il paziente che è già stato dimesso può rivolgersi all’Ufficio Cartelle Cliniche della struttura. Una volta archiviato, il documento può comunque essere richiesto in qualsiasi momento in caso di necessità.

La cartella clinica per il parto

Qualche settimana prima dell’evento nascita viene di solito predisposta la cartella clinica per il parto . Di solito la futura mamma, dopo aver deciso la Strutta Sanitaria dove desidera partorire, accede al servizio di presa in carico della gravidanza intorno alla 37° settimana.

L’apertura della cartella permette di raccogliere tutte le informazioni sulla gestione della nascita e includono la data del parto, il numero di feti presenti, il peso alla nascita, le anomalie connesse al parto e i rischi associati al danno da parto. Vengono quindi create due cartelle, una per la madre che raccoglie tutti gli esami diagnostici e una per il figlio con i dati di vitalità alla nascita (indice Apgar), dimensioni, peso e le osservazioni cliniche.

Nel caso quindi di indagini per errore medico per danno da parto bisognerà richiedere sia la cartella clinica della madre che del figlio.

Quanto tempo ci vuole per avere la cartella clinica?

Secondo l’art.4 della legge Gelli, la direzione sanitaria ha l’obbligo di rilasciare la documentazione sanitaria entro 7 giorni dalla presentazione della richiesta. Qualora la struttura non sia in grado di adempiere al rilascio entro tale termine, è tenuta ad avvertire il richiedente della non completezza della documentazione e della conseguente integrazione entro massimo 30 giorni.

Quanto costa il ritiro di una cartella clinica?

Il costo per il ritiro di una cartella clinica varia in base al tipo e al formato di documentazione richiesta. Ogni struttura sanitaria applica tariffe differenti, quindi è consigliabile contattare l’istituto presso cui si è stati curati per conoscere i propri costi.

In generale, tuttavia, il costo va da un minimo di €20 per una copia cartacea di medie dimensioni a cui vanno aggiunte eventuali spese di spedizione nel caso la si voglia ricevere presso il proprio domicilio.